Sobre el abordaje refractivo de pacientes afectados por queratocono

En este artículo se clarificar algunos de los puntos más relevantes en la planificación y tratamiento de los pacientes de queratocono.

Este artículo salió en el Noticiero # 61 noviembre - diciembre y se publicó con el permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Introducción

Es una realidad que los defectos de refracción en pacientes de QC impactan de forma relevante, mermando la calidad de vida de personas en su mayoría jóvenes y en pleno desarrollo profesional y social.

Al hilo de esta afirmación es interesante reflexionar sobre la percepción que tenemos los oftalmólogos de la importancia del manejo refractivo en estos pacientes, así como sobre las claves diagnósticas y terapéuticas para su abordaje.

Con las siguientes preguntas y respuestas argumentadas por grandes profesionales expertos en este campo de la oftalmología, trataremos de clarificar algunos de los puntos más relevantes en la planificación y tratamiento de los pacientes de queratocono.

Figura 1: Paciente de queratocono con segmentos corneales. Dra. Cabanás.

Dra. Itziar Martínez

Pregunta 1:

¿Crees que en la actualidad el cirujano de córnea y faco refractivo plantea desde el inicio a los pacientes de queratocono como candidatos a cirugía refractiva?

1. La mayoría de los cirujanos trabajan con fines ortopédicos pero no hacen planteamientos refractivos.
2. Deberíamos dar un paso más y considerar al paciente de qc un paciente para cirugía refractiva en todos los casos.
3. Integrar los objetivos de detener la progresión, regularizar y mejorar la refracción permitiría un abordaje completo del paciente de qc.
4. Los pacientes de queratocono no son canditatos a opciones refractivas.

Respuesta correcta: 3

Justificación:

A día de hoy en el abordaje del paciente con queratocono (QC), debemos tener en cuenta varios aspectos: edad, si hay o no progresión, estadio, refracción, visión con corrección óptica con gafas y/o lentes de contacto y la tolerancia a la misma.

Tenemos evidencia suficiente para saber, que el Cross-linking (CXL) consigue estabilizar la enfermedad, considerándose esta opción para aquellos pacientes con queratocono progresivo o con edades de inicio por debajo de 16 años (1). Especialmente, estos últimos, son los que mayor riesgo presentan de evolucionar a formas avanzadas que pueden a futuro precisar tratamientos más invasivos como el trasplante corneal. La identificación de estos pacientes y la aplicación de CXL, supone conservar visiones funcionales en la edad adulta.

Sobre aquellos que presentan QC estable, se debe considerar el grado de visión que pueden alcanzar con la corrección óptica. Si el paciente tiene buena visión con corrección en gafa, se puede plantear la implantación de lentes intraoculares, bien fáquicas o en saco cristaliniano si son présbitas.

Aquellos pacientes que presentan formas clínicas avanzadas, bien bilaterales o unilaterales con anisometropía importante, la implantación de segmentos de anillos intracorneales, consigue regularizar la córnea y mejorar la agudeza visual sin corrección, mejorando ostensiblemente su visión binocular (2) (3). La regularización corneal, también debiera plantearse en aquellos pacientes con QC que presentan catarata, previo a la implantación de lente intraocular asociada a la facoemulsificación.

En definitiva, el abordaje del queratocono, precisa de un abordaje terapéutico y refractivo para optimizar la calidad de visión de estos pacientes.

Bibliografía:

1. McAnena L, Doyle F , O'Keefe M. Cross-linking in children with keratoconus: a systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol 2017;95:229-239.
2. Dockery PW, Parker JS, Massenzio EM, Parker JS. Intracorneal ring segment implantation in advanced Keratoconus. Eur J Ophthalmol 2023;33:1324-1330.
3. Cabanas M, Alfonso JF, Del Buey MA, Peris C, Bilbao RGonzález F, Ortega J, llovet F. Portocolo de manejo d ela ectasia corneal En Protocolos de cirugía refractiva. Comunicación solicitada SEO 2014.227-230.

Dr. Ruiz Mesa

Pregunta 2:

Con respecto al tratamiento del defecto de refracción en pacientes con queratocono, ¿Cuáles son las claves a la hora de estudiar, cuantificar y de hacer una correcta indicación quirúrgica?

1. La clave para el estudio y tratamiento es la topografía corneal
2. El estudio de la Biomecánica, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada.
3. El estudio de la Biometría, la Tomografía y la Refracción por experto en córnea irregular son tres factores claves para obtener una información adecuada.
4. La reproductibilidad de las pruebas es alta en los pacientes de qc, lo cual simplifica la exploración.

Respuesta correcta: 2

Justificación:

La topografía corneal basada en discos de Plácido cuantifica la superficie corneal anterior proporcionando datos de su curvatura. Sin embargo, los sistemas tomográficos, tanto los basados en imágenes de Scheimpflug (Pentacam) como en la tomografía de coherencia óptica (OCT), proporcionan una reconstrucción tridimensional de toda la córnea, incluyendo las superficies anterior y posterior, y el espesor corneal y epitelial.^1,2 Como sabemos, los resultados obtenidos con Pentacam son, a día de hoy, el gold standard en el diagnóstico y la toma de decisiones clínicas en el queratocono. La incorporación de algoritmos avanzados en los propios sistemas de medida como el Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD)³ o la inteligencia artifical⁴ facilitan la detección precoz del queratocono y con ello la planificación en el tratamiento refractivo a corto y largo plazo.

El análisis de las propiedades biomecánicas de la córnea trae consigo la posibilidad de la detección de la causa (debilitamiento biomecánico) posiblemente mucho antes que la aparición de los signos (cambios tomográficos de la córnea) en el queratocono.⁵ El estudio biomecánico tiene el potencial de ayudar a localizar áreas corneales relativamente más débiles, permitiendo así un tratamiento más personalizado. La combinación de los datos tomográficos (p. ej. Pentacam) con la biomecánica corneal (p. ej. Corvis) tiene el potencial de mejorar el cribado refractivo ya que los valores biomecánicos actualmente son débiles para distinguir ojos con queratocono de ojos sanos.^6,7

La refracción precisa para obtener la mejor agudeza visual (AV) es de suma importancia en el queratocono ya que es usual la presencia de un astigmatismo corneal irregular que dificulta el propio proceso de refracción. Por ello, la identificación adecuada de la potencia y el eje del cilindro es esencial por ejemplo para la planificación de anillos intracorneales o la implantación de lentes intraoculares tóricas en candidatos adecuados. Si asumimos que los valores del astigmatismo obtenidos con autorefractómetros o por tomografía coinciden con el astigmatismo de la refracción final, podemos cometer errores en la toma de decisiones. Por ejemplo, se logran mejores valores de AV con la refracción manifiesta que con el autorefractómetro.⁸ Además, existe una diferencia significativa entre astigmatismo topográfico total y el astigmatismo obtenido por la refracción manifiesta (la potencia en la refracción manifiesta tiende a ser menor y el eje tiende a ser más vertical que en los datos topográficos; aumentando esta diferencia a medida que avanza el queratocono).⁹ Por ello, es recomendable realizar una refracción manifiesta precisa en todos los pacientes con queratocono para mejorar los resultados refractivos.

Bibliografía:

1. Yang Y, Pavlatos E, Chamberlain W, Huang D, Li Y. Keratoconus Detection using OCT Corneal and Epithelial Thickness Map Parameters and Patterns. J Cataract Refract Surg. 2021;47(6):759. doi:10.1097/J.JCRS.0000000000000498
2. Ambrósio R, Valbon BF, Faria-Correia F, Ramos I, Luz A. Scheimpflug imaging for laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2013;24(4):310-320. doi:10.1097/ICU.0B013E3283622A94
3. Bamdad S, Sedaghat MR, Yasemi M, Vahedi A. Sensitivity and Specificity of Belin Ambrosio Enhanced Ectasia Display in Early Diagnosis of Keratoconus. J Ophthalmol. 2020;2020. doi:10.1155/2020/7625659
4. Almeida GC, Guido RC, Balarin Silva HM, et al. New artificial intelligence index based on Scheimpflug corneal tomography to distinguish subclinical keratoconus from healthy corneas. J Cataract Refract Surg. 2022;48(10):1168-1174. doi:10.1097/J.JCRS.0000000000000946
5. Roberts CJ, Dupps WJ. Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J Cataract Refract Surg. 2014;40(6):991. doi:10.1016/J.JCRS.2014.04.013
6. Seiler TG, Shao P, Eltony A, Seiler T, Yun SH. Brillouin Spectroscopy of Normal and Keratoconus Corneas. Am J Ophthalmol. 2019;202:118-125. doi:10.1016/J.AJO.2019.02.010
7. Shao P, Eltony AM, Seiler TG, et al. Spatially-resolved Brillouin spectroscopy reveals biomechanical abnormalities in mild to advanced keratoconus in vivo. Sci Rep. 2019;9(1). doi:10.1038/S41598-019-43811-5
8. Soeters N, Muijzer MB, Molenaar J, Godefrooij DA, Wisse RPL. Autorefraction Versus Manifest Refraction in Patients With Keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(1):30-34. doi:10.3928/1081597X-20171130-01
9. Elkadim M, Nasef MH, Alagorie AR, Allam WA. Corneal Topographic versus Manifest Refractive Astigmatism in Patients with Keratoconus: A Retrospective Cross-Sectional Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:2033-2039. doi:10.2147/OPTH.S361338

Dra. Cristina Peris

 Pregunta 3:

SIC con fines refractivos, ablaciones guiadas y CXL, lentes fáquicas o lensectomías refractivas son algunas de las técnicas empleadas hoy en día ¿hacia dónde nos dirigimos en el tratamiento?

1. Adaptar lentes de contacto esclerales evita la necesidad de hacer procedimientos refractivos quirúrgicos, siendo la opción más aceptada por los pacientes.
2. El CXL amplía sus opciones y destierra por completo a los SIC
3. Los SIC deben ser el primer escalón de tratamiento en todos los casos
4. Entender esta patología como limitante de una persona concreta, con sus necesidades y todas sus circunstancias, como son: la edad, grado de evolución sería lo ideal para lograr un resultado de éxito.

Respuesta correcta: 4

Justificación:

Sin duda, nos dirigimos hacia un abordaje del paciente con queratocono (QC) de manera más holística y personalizada, para obtener un tratamiento óptimo enfocado en las necesidades de cada caso. Además, la demanda cada vez mayor de nuestros pacientes, ha supuesto de manera paradójica que esta enfermedad, que es una contraindicación de cirugía refractiva, la podamos abordar no sólo en términos de evitar su progresión, sino con un enfoque más refractivo (1).

En las últimas dos décadas, hemos vivido un cambio de paradigma en el tratamiento del queratocono. Este cambio significativo, ha sido debido tanto debido a los grandes avances en el aumento de conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, lo que comenzó siendo un concepto clínico ha pasado por ser tomográfico-biomecánico, como al gran desarrollo tecnológico.

Hasta no hace mucho tiempo el algoritmo de tratamiento era bastante simple: de un tratamiento conservador con gafas y lentes de contacto pasábamos a la queratoplastia penetrante a cielo abierto. Sin embargo, este algoritmo se ha sofisticado enormemente ofreciendo a estos pacientes un amplio abanico de posibilidades terapéuticas intermedias que han logrado enlentecer la enfermedad conservando una buena calidad visual a lo largo de la vida del paciente.

Avances, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL)(15 años después del inicio del protocolo de Dresden y ensayos clínicos que cada vez más avalan ciertos protocolos acelerados) (2), definitivamente ha logrado detener la progresión de la enfermedad. La customización del implante de los segmentos de anillos intracorneales (SIC) ha sido posible gracias al gran desarrollo de los láseres de femtosegundo para la creación de los túneles intraestromales que han permitido popularizar y personalizar la técnica. Las técnicas de trasplante de córnea lamelares han permitido trasplantar aquellas capas de la córnea verdaderamente dañadas en el QC preservando su endotelio sano y reservando el trasplante penetrante para los casos más avanzados asociados a hidropesías corneales. Además de la queratoplastia lamelar anterior profunda o DALK, se abren nuevas posibilidades de tratamiento del tejido corneal como el trasplante de capa de Bowman, así como técnicas de regeneración del estroma corneal. Además, cabe la posibilidad de implantar lentes fáquicas en los más jóvenes (ICL y de sujeción iridiana) o realizar lensectomía refractiva en los pacientes de edades más avanzadas para corregir el defecto esférico una vez ha sido estabilizada y regularizada su córnea mediante el CXL o el implante de SIC(3). También, cabe mencionar, el enorme desarrollo en el diseño de lentes de contacto especiales adaptadas para pacientes con QC tanto en los inicios de la enfermedad como como para mejorar refractivamente a estos pacientes tras le CXL o el implante de SIC: lentes de contacto gas permeables, lentes esclerocorneales y piggy bag…

Por otro lado, varios estudios recientes de asociación de gran genoma completo (GWAS) han identificado mutaciones genéticas relevantes para el QC, facilitando el desarrollo de una posible terapia génica dirigida al queratocono y deteniendo la progresión de la enfermedad.

Ninguna de todas las posibilidades terapéuticas mencionadas anteriormente son excluyentes entre sí, sino complementarias en diferentes estadios de la enfermedad.

Por último, subrayar la importancia de establecer un vínculo empático con estos pacientes para que cumplan con el no menos importante tratamiento médico.

Éste es fundamental para evitar la progresión de la enfermedad y para que todo el tratamiento quirúrgico que realizamos sobre ellos sea verdaderamente eficiente. Medidas como evitar el rascado ocular, tratamiento del ojo seco asociado mediante lágrimas artificiales sin conservantes y la suplementación oral con ácidos grasos omega 3, colirios antihistamínicos para calmar la atopia asociada en algunos casos, o colirios antiinflamatorios como la ciclosporina A, debe formar parte del arsenal terapéutico de este paciente en los diferentes estadios de la enfermedad (4).

Afortunadamente, estamos asistiendo a un enfoque de los pacientes con QC terapéutico-refractivo que les está permitiendo una calidad visual y por tanto una calidad de vida, impensable tan solo hace un par de décadas.

Bibliografía:

1. Cristina Peris Martínez, Nicolás Alejandre. Actualización en Queratocono. Editorial Glosa, Barcelona.2017: 352 pags- ISBN:978-84-7429-669-3
2. Raiskup F, Herber R, Lenk J, Ramm L, Wittig D, Pillunat LE, Spoerl E. Reticulación corneal con riboflavina y luz UVA en queratocono progresivo: resultados a quince años. Am J Ophthalmol. 2023 Junio;250:95-102. doi: 10.1016/j.ajo.2023.01.022. Epub 2023 Febrero 1. PMID: 36736417.
3. Fard AM, Patel SP, Nader ND. La eficacia de 2 implantes diferentes de lentes intraoculares fáquicas en queratocono como procedimiento aislado o combinado con reticulación de colágeno y segmentos de anillo corneal intraestromales: una revisión sistemática y metanálisis. Int Ophthalmol. 2023 Julio 20. DOI: 10.1007/S10792-023-02813-Z. Epub antes de imprimir. PMID: 37470861.
4. Peris-Martínez C, Piá-Ludeña JV, Rog-Revert MJ, Fernández-López E, Domingo JC. Antioxidant and Anti-Inflammatory Effects of Oral Supplementation with a Highly Concentrated Docosahexaenoic Acid (DHA) Triglyceride in Patients with Keratoconus: A Randomized Controlled Preliminary Study. Nutrients. 2023 Mar 6;15(5):1300. doi: 10.3390/nu15051300. PMID: 36904299; PMCID: PMC10005296.