Esta técnica puede eliminar la infección ocular y ayudar a preservar la visión en casos graves.
La escleroqueratoplastia es un procedimiento quirúrgico que se puede utilizar para preservar el ojo en el contexto de la queratitis bacteriana con extensión escleral. En casos de escleromalacia grave en el contexto de la queratitis infecciosa, se pueden utilizar grandes injertos de donantes para extirpar la queratitis persistente y preservar la función ocular. En casos de queratitis bacteriana grave, el colgajo tarso-conjuntival puede ayudar en la cobertura escleral, proporcionando conjuntiva y un suministro de sangre para favorecer la reparación y cicatrización de la superficie.
Aquí, describimos dos casos en los que se utiliza el colgajo tarso-conjuntival junto con la escleroqueratoplastia para tratar la escleromalacia en los contextos de la queratitis bacteriana y la endoftalmitis.
Infecciones y escleroqueratoplastia
La queratitis bacteriana, una infección aguda o crónica de la córnea, tiene una incidencia reportada de 28 por 100.000 en los Estados Unidos y una mayor incidencia de 130 por 100.000 entre los usuarios de lentes de contacto.5 Aunque la causa principal de la queratitis bacteriana es el uso prolongado de lentes de contacto, los posibles factores subyacentes consisten en enfermedades de la superficie ocular, traumatismo corneal, uso de medicamentos inmunosupresores y cirugía postocular.2 Los antibióticos tópicos son el pilar del tratamiento, considerando los antibióticos sistémicos en las infecciones graves. En casos de adelgazamiento o perforación corneal, el médico puede intentar pegar la córnea.3 Para perforaciones más profundas, se puede usar un injerto de parche de diámetro pequeño o grande según el tamaño, la profundidad y la ubicación de la úlcera. En los casos de escleromalacia, la escleroqueratoplastia ha demostrado ser una intervención quirúrgica exitosa para los pacientes.
Si bien el uso de la escleroqueratoplastia ha demostrado ser un método eficaz para reparar defectos corneales, se ha asociado con el rechazo y, sobre todo, con la queratitis infecciosa posterior a la queratoplastia (PKIK). Esta suele implicar infecciones derivadas de bacterias Gram positivas y hongos, como Candida spp. Los factores de riesgo incluyen corticosteroides tópicos, problemas relacionados con las suturas, enfermedades de la superficie ocular e infección corneal previa.11 Aunque la infección puede complicar aún más la recuperación, los pacientes con PKIK y rechazo a menudo son buenos candidatos para procedimientos correctivos, como la queratoplastia endotelial automatizada de Descemet y la queratoplastia penetrante.
La escleroqueratoplastia puede desarrollar complicaciones basadas en una serie de factores, siendo el más frecuente el tamaño del injerto. En comparación con los injertos pequeños, se observó que los injertos corneoesclerales de mayor tamaño tenían una mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias y problemas postoperatorios, como por ejemplo, los relacionados con suturas, malogro y rechazo del injerto y desarrollo de glaucoma secundario.13
Las intervenciones médicas para mejorar los resultados de la escleroqueratoplastia parecen ser prometedoras. Recientemente, ha habido hallazgos que sugieren que durante el manejo postoperatorio, los inmunosupresores, como el micofenolato mofetilo (MMF) y la ciclosporina pueden mejorar los resultados de la escleroqueratoplastia, con respuestas que muestran tasas de supervivencia del injerto sin rechazo significativamente mejoradas en el año 1 postoperatorio.4
Empleado inicialmente en 1937, los colgajos tarso-conjuntivales de Hughes se desarrollaron por primera vez para corregir defectos de espesor total en el párpado inferior.8 La mayor parte del éxito se atribuye al suministro de sangre que ofrece el párpado superior. Posteriormente, el uso del colgajo también evolucionó hacia la reparación de defectos de espesor total en el párpado superior. Hoy en día, el uso del colgajo se ha ampliado a las intervenciones quirúrgicas para la enfermedad inflamatoria de la superficie ocular. El objetivo principal de los colgajos en estos procedimientos es recuperar la integridad de la superficie corneal, así como prevenir la ulceración corneal gradual y la infección secundaria. Los pacientes también experimentan alivio del dolor, reducción de la carga de gotas y mejora de la apariencia estética, que en muchos casos ha reemplazado la opción de una cirugía invasiva o enucleación.15 Este informe de caso describe la integración de la escleroqueratoplastia con el colgajo tarso-conjuntival para tratar la queratitis bacteriana con escleromalacia extensa, para un resultado estructural optimizado.
Caso 1. Imagen tomada en el examen preoperatorio. Hay una fusión corneal superior de espesor total que está cubierta con el iris y otra fusión corneal más pequeña de espesor total justo debajo del eje visual, también cubierta con el iris. La escleromalacia extensa se observa de las 6 a las 2 horas.
Caso 1
Paciente del sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes médicos de cáncer de ovario; después de la quimioterapia presentó una úlcera corneal en el ojo derecho.
Su enfermedad actual comenzó en un hospital externo, en el que fue tratada con Tobradex, Pred Forte y ketorolaco, por dolor ocular y secreción clara. Sus síntomas progresaron a dolor, enrojecimiento y secreción purulenta, por lo que se presentó a emergencias. Su historial ocular anterior es pertinente para el uso prolongado de lentes de contacto y la miopía alta.
En el examen clínico, se observó un gran defecto epitelial que medía 10 mm x 6 mm, con un área de necrosis coagulativa central y extensión a la esclerótica superior. El A/C era profundo y estaba formado por un denso hipopión. La ecografía B-scan realizada mostró vitritis, lo que era preocupante para endoftalmitis.
Para el manejo médico, se ingresó la paciente y se le inició tratamiento con vancomicina tópica 25 mg/ml por hora y tobramicina 14 mg/ml por hora. Debido a su estado inmunosuprimido, se consideró un amplio diferencial de agentes infecciosos subyacentes; así que se trató a la paciente con Levaquin sistémico, para la penetración intraocular. Demostró una mejoría con el hipopión en resolución y se encontraba estable para el alta.
Debido a circunstancias sociales, la paciente realizó un seguimiento en la clínica dos semanas después del alta, aunque había cumplido el régimen gradual de antibiótico. En el examen, el ojo parecía extremadamente descansado, sin signos de infección aguda. Sin embargo, la cámara anterior estaba plana y con perforación corneal. Debido a la extensa escleromalacia de la posición de las 6 a las 2 horas, se recomendó la escleroqueratoplastia con el complemento de un colgajo tarso-conjuntival y un posible trasplante de membrana amniótica.
Caso 1. Ecografía B-scan tomada en el examen preoperatorio. Aún se observan restos vítreos, desde la presentación inicial.
Caso 1: manejo quirúrgico
En el intraoperatorio, primero se obtuvo un colgajo vascular de la conjuntiva tarsal evertiendo el párpado superior y utilizando una incisión con cuchilla n.º 64, a través de la extensión horizontal de la placa tarsal del párpado superior. A continuación, se diseccionó posteriormente para crear un colgajo pediculado que pudiera girarse hacia la orientación correcta. Luego, se centró la atención en asegurar el injerto escleral de espesor total desde la posición de las 6 a las 2 horas. Se cosió un botón de donante de escleroqueratoplastia. Se colocaron suturas interrumpidas para asegurar el injerto de bisagra conjuntival, utilizando los colgajos pediculados para garantizar que el lado estromal del colgajo se aproximara al injerto de parche escleral. También se fijó la conjuntiva preexistente al nuevo borde escleral. La exposición estromal resultante de la conjuntiva bulbar superior se cubrió con una membrana amniótica colocada cuidadosamente para asegurar que la membrana basal estuviera en contacto con la superficie del párpado. También se colocó una membrana amniótica sobre la escleroqueratoplastia, con la membrana basal, esta vez orientada hacia el globo ocular. Se colocó una lente de contacto grande para que sirviera como barrera para evitar la formación de simbléfaron.
Caso 1. Fotografía intraoperatoria del colgajo de avance conjuntival tarsal construido durante el procedimiento. Este colgajo cubrió el área de escleromalacia de las 6 a las 2 horas.
Caso 1. Fotografía intraoperatoria de la escleroqueratoplastia completa con el empleo del colgajo tarso-conjuntival.
Seguimiento postoperatorio
El día uno de seguimiento postoperatorio, la agudeza visual era de 20/200 y presión intraocular normal. La cámara anterior estaba profunda y bien formada, y todas las lesiones eran negativas para Seidel. La paciente fue atendida una semana después, cuando la agudeza visual se redujo al movimiento de la mano (HM), en particular debido a un hifema y la membrana pupilar. En el seguimiento de un mes, la visión mejoró para contar los dedos a una distancia de 1 pie. El hifema y la reacción de la cámara anterior parecían estar resueltos; sin embargo, la membrana pupilar estaba obstruyendo el potencial visual. En general, el injerto estaba intacto y la córnea parecía clara.
Caso 1. (A la izquierda) Fotografía externa del ojo derecho en la mirada primaria, un día de postoperatorio. La cámara anterior es profunda y la membrana amniótica está intacta cubriendo la superficie. (En el centro) Fotografía externa del ojo derecho en posición primaria tomada una semana de postoperatorio. La membrana amniótica se ha fundido. La cámara anterior es profunda y se resuelve el hifema de la cámara anterior. (A la derecha) Fotografía externa del ojo derecho tomada un mes de postoperatorio. La superficie corneal está intacta y el estroma, claro. Se observó membrana pupilar en el eje visual. No hay signos de persistencia de la infección.
Caso 2
Paciente del sexo femenino, 54 años de edad, con antecedentes de síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e historial ocular complicado, incluida la colocación de un stent de gel Xen y el uso de mitomicina C, desarrolló fusión escleral después de la endoftalmitis. Desarrolló dolor, fotofobia e inyección en el ojo izquierdo. En el examen se encontró que tenía hipopión en capas con vitritis consistente y endoftalmitis. Se pensó que esto estaba relacionado con el stent de gel Xen que se había colocado nueve meses antes, ya que había tenido un episodio previo de endoftalmitis en el mismo ojo.
Comenzó un tratamiento médico que incluía Vigamox y tobramicina cada dos horas, moxifloxacino 400 mg al día (aunque la paciente se negó a tomarlo debido a su preocupación por el SSJ), pomada Tobradex según fuera necesario y Durezol cada dos horas. Esa tarde se la extrajeron el stent Xen con punción vítrea e inyección de 0,1 cc de vancomicina y 0,1 cc de ceftazidima. También recibió inyecciones subconjuntivales de dexametasona y cefazolina. En los cultivos vítreos no creció ningún organismo.
La siguieron de cerca y durante el mes siguiente los esteroides y antibióticos se redujeron adecuadamente. Desafortunadamente, en la visita de seguimiento, un mes después de la extracción del stent de gel Xen, se observó fusión escleral. Se colocó una lente Kontour y se aumentaron el Durezol y el Vigamox a cuatro veces al día. También comenzó con valaciclovir 1.000 mg dos veces al día.
Continuó siendo seguida de cerca y se le realizó un injerto de membrana amniótica en el área de fusión escleral. Sin embargo, en tres semanas la membrana amniótica no logró producir la cicatrización suficiente y un área avascular de escleromalacia avanzaba. Se tomó la decisión de realizar un colgajo tarso-conjuntival para favorecer la cicatrización.
Caso 2: manejo quirúrgico
Se evertió el párpado superior sobre un aplicador de punta de algodón. Se utilizó una cuchilla Beaver #15 para hacer una incisión horizontal a través de la placa tarsal del párpado superior. Se creó un colgajo de avance tarso-conjuntival mediante la disección entre el tarso y la aponeurosis del elevador a lo largo de la extensión horizontal del párpado superior. A continuación, se giró hacia abajo sobre la esclerótica necrótica y se suturó en su lugar. La membrana amniótica se suturó en su lugar para cubrir el colgajo y se extendió posteriormente hacia el fórnix. Esto se aseguró aún más con pegamento de fibrina Tisseel. Se colocó una única sutura de tarsorrafia para inmovilizar los párpados y promover la cicatrización.
Caso 2. Escleromalacia superior preoperatoria con esclerótica avascular y lente Kontour en su sitio.
Seguimiento postoperatorio
La paciente se encontraba bien en la visita postoperatoria de día uno por telemedicina. Sin embargo, una semana después, la visión se había reducido desde el movimiento de la mano hasta la percepción de la luz y el colgajo presentaba dehiscencia. La nueva sutura se realizó en el quirófano al día siguiente y el colgajo permaneció seguro.
Discusión
El empleo del colgajo tarso-conjuntival ha sido bastante impactante en las cirugías de superficie ocular, permitiendo a los pacientes experimentar una mejor cicatrización. Aunque el uso está indicado principalmente en enfermedades de la superficie ocular no infecciosas, la aplicación en la queratitis bacteriana con escleromalacia extensa puede ser beneficiosa. El uso de un colgajo puede reducir el tamaño del injerto necesario, lo que reduce las tasas de malogro de los injertos de escleroqueratoplastia.13 Además de reducir el tamaño, los colgajos tarso-conjuntivales sirven como fuente de tejido vascularizado para la córnea. El aumento del flujo sanguíneo y linfático explica un notable aumento de los factores de crecimiento y los componentes celulares que preparan la superficie corneal para la reparación. El resultado es una mayor resistencia a las sustancias anticolagenolíticas que previenen la ulceración estromal posterior. Con respecto a la inflamación, se ha demostrado que los colgajos tarso-conjuntivales evitan que los mediadores proinflamatorios lleguen al área afectada, lo que lleva a una disminución de los casos de lisis estromal.1,10,12 El empleo de un colgajo tarso-conjuntival es de suma importancia en los casos en que otros métodos convencionales pueden no ser posibles. Aunque se ha demostrado que las membranas amnióticas son en gran medida ventajosas en los casos de escleroqueratoplastia al facilitar sustancialmente el cierre epitelial, es posible que no siempre estén disponibles.9 En estas circunstancias, el uso de un colgajo conjuntival se puede emplear como una medida de bajo riesgo para facilitar la cicatrización y proporcionar cobertura a todas las áreas esclerales.
El Dr. Alapati es fellow de uveítis en Northwestern University.
El Dr. Miller O’Dell ejerce en Oklahoma City Veterans Hospital.
El Sr. Morcos es estudiante de medicina en University of Missouri-Kansas City.
El Dr. Goins es profesor de oftalmología en University of Kansas.
El Dr. Sokol es el presidente interino de oftalmología en University of Kansas.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida)
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